EPPUR QUALCOSA SI MUOVE NELLA DIABETOLOGIA ITALIANA
Abstract
L’inattività fisica e la sedentarietà determinano effetti avversi sulla salute e risultano maggiormente diffuse in persone con diabete tipo 2 ed in coloro a rischio di sviluppo. Maggiore è il tempo sedentario in un diabetico tipo 2 peggiore è il suo profilo metabolico, così come è stretta la correlazione tra sedentarietà e rischio di obesità e diabete tipo 2. Condizioni di unfit con normale BMI e di fat con normale fitness comportano maggior rischio rispettivamente di mortalità totale e cardiovascolare e di sviluppo DM2 e altri fattori di rischio cardiovascolare. La gluco-tossicità ha ripercussioni imponenti su massa e funzionamento delle β-cellule pancreatiche, nonché su genesi o peggioramento delle complicanze micro e macro-angiopatiche e complessivamente su qualità di vita. Lo stress lipidico mitocondriale muscolare è alla base dell’insulino-resistenza e soprattutto in caso di obesità si osserva una disfunzione miticondriale per soppressione del coattivatore PGC1. Dalle raccomandazioni sempre più dettagliate al real life l’interesse della diabetologia italiana verso l’Esercizio Fisico come potente arma terapeutica, oltre che preventiva, nel diabete tipo 2 cresce sempre più: al pari di un farmaco, per raggiungere in sicurezza gli obiettivi terapeutici e mantenere l’aderenza, necessita di una corretta posologia. Più che l’intensità il volume di esercizio fisico è il principale determinante degli effetti benefici sulla salute nel diabete tipo 2, così come sono volume-dipendenti i benefici sulla qualità di vita. La strutturazione e la supervisione da parte del chinesiologo esperto in ambito metabolico rappresentano le caratteristiche peculiari per consolidare nel tempo i miglioramenti cardio-metabolici ottenuti, nonché l’impatto favorevole sulla qualità di vita ed il risparmio sanitario. La fase di warm-up è completa, gli ingredienti essenziali per poter essere “competitivi” ci sono…manca l’ultimo tassello per mantenere nel tempo gli effetti benefici dell’esercizio fisico: farlo rientrare ai fini della prescrivibilità nell’ambito dell’Educazione Terapeutica.
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L’inattività fisica (IF) e la sedentarietà (S), ancor più dell’eccessivo introito calorico, rappresentano la principale causa di obesità negli USA specie nelle giovani donne1 e, oltre ad essere predittori indipendenti di mortalità per tutte le cause e per eventi cardiovascolari, risultano ancora più diffuse nelle persone con diabete tipo 2 (DM2) ed in quelle a rischio di sviluppare la patologia2 influenzandone negativamente la durata e la qualità di vita3. Seppur spesso associate, in realtà, l’IF e la S sottintendano a due differenti condizioni poiché generano effetti avversi sulla salute mediante diversi meccanismi di azione4; in particolare nel DM2 maggiore è il tempo sedentario peggiore è il profilo metabolico, a prescindere da fattori di rischio comuni modificabili e non (fumo, età, sesso,) e dal tempo trascorso in attività fisica (AF) di intensità moderata o vigorosa5. Stretta risulta essere la correlazione tra la S e l’incremento del rischio di sviluppo di entrambi le alterazioni metaboliche: obesità e DM26.
Nell’ambito delle malattie croniche non trasmissibili (MCNT), che costituiscono attualmente il maggior carico sanitario per la popolazione7 ed i cui fattori di rischio principali sono la S e le scorrette abitudini alimentari, come si pone il Diabete Mellito (DM)? Nel corso degli ultimi decenni i tassi del DM sono aumentati in modo esponenziale, parallelamente alla crescita dell’obesità (sindrome metabolica, SM), al punto da essere coniato il termine “Diabesity”: 422 milioni nel 2016, di cui circa la metà non diagnosticato, con una stima di 592 milioni nel 2035 e relativo incremento del 55%8. Secondo recenti studi, nell’analisi del peso relativo della fitness rispetto alla fatness (obesità), una condizione di unfit con normale BMI implica un maggior rischio di mortalità totale e cardiovascolare, mentre una condizione di fat con normale fitness comporta un maggior rischio di sviluppo del DM2 e di altri fattori di rischio cardiovascolare9.
Prima di tuffarci nel cuore dell’Attività Fisica Adattata (AFA) o Esercizio Fisico (EF), affrontando il suo ruolo chiave nella prevenzione e nel trattamento del DM2 per poi soffermarci su come la diabetologia in Italia affronta questa tematica, descriviamo le salienti caratteristiche di tale fenomeno epidemico. Il DM2, recentemente definito “incidentaloma metabolico” per la diagnosi spesso occasionale, è una condizione morbosa e misconosciuta con elevata prevalenza di danno d’organo già alla diagnosi (complicanze macro e micro-angiopatiche); è caratterizzata da iperglicemia cronica a cui si associano alterazioni del metabolismo dei macronutrienti (carboidrati, lipidi e proteine) prodotte da un deficit della secrezione (insulino-deficienza relativa) e/o azione insulinica (I). In particolare l’iperglicemia persistente, responsabile dell’effetto tossico (gluco-tossicità) con produzione di radicali liberi e liberazione di citochine nocivi (IL-1β pro-infiammatoria)10, ha ripercussioni notevoli sulla massa e sul funzionamento delle β-cellule
pancreatiche; si innesca, pertanto, un circolo vizioso caratterizzato inizialmente da insulino-resistenza (IR) ed iperinsulinemia compensatoria a cui segue spesso un declino progressivo della secrezione I con riduzione significativa delle aspettative di vita, genesi o peggioramento delle complicanze micro e macrovascolari ed alti costi socio-economici diretti ed indiretti. L’altro meccanismo tipico del DM2, l’IR, non è altro che una disfunzione metabolica indotta dai lipidi nei muscoli scheletrici (carico lipidico che grava sui mitocondri muscolari) ed è mediata per lo più da chinasi serine attivate da stress che interferiscono col segnale di trasduzione I; al contrario, l’EF incrementa la prestazione mitocondriale, facilitando l’accoppiamento β-ossidazione e ciclo TCA e contemporaneamente la sensibilità all’I mediante l’attivazione del co-attivatore transcrittivo PGC1, la cui sua soppressione contribuisce alla disfunzione mitocondriale tipica dell’obesità11.
L’AF e/o l’EF garantiscono effetti benefici addizionali rispetto al solo regime alimentare o alla sola terapia iatrogena12 ed il riconoscimento del loro impatto favorevole sulla salute cardio e glico-metabolica (su pubmed i binomi “diabetes and exercise”: 20919 citazioni e “diabetes and physical activity”: 28988; “type 2 diabetes and exercise”: 6934 citazioni e 9080 con “type 2 diabetes and physical activity”) avviene già a partire da pochi anni dopo la scoperta dell’I da parte di Banting e Best (1921), dove il “padre del diabete” Elliott Proctor Joslin promuove la sua filosofia di cura del DM (troika: carro trascinato da 3 cavalli dieta, EF e I) ed i principi del percorso educativo personalizzato (intervento multidisciplinare). Tuttavia solo negli anni ’80-’90 si ha l’evidence based medicine (EBM) dei molteplici benefici ed all’inizio del XXI° secolo si definisce l’associazione tra IF e rischio di sviluppo del DM2 così come l’incremento di morbilità e mortalità cardiovascolare nelle persone con DM13-14, fino a giungere al triennio 2007-2010 in cui tre grandi studi clinici randomizzati (RCT) forniscono importanti EBM sull’efficacia terapeutica dell’EF nel DM2 al punto da “gettare” le basi scientifiche per le attuali linee guida congiunte dell’ACSM/ADA (150 min/sett. EF intensità moderata 50-70%MHR o 90min/sett EF intensità vigorosa >70%MHR)15.
Il crescente interesse verso l’EF come strumento valido ed insostituibile in grado di contrastare le alterazioni metaboliche e cliniche (SM) dell’IF, in primis il DM2, al pari della dieta e “prima” della terapia farmacologica16 ha portato, nel corso degli ultimi 25 anni, il “mondo” della diabetologia italiana ad essere sempre più vicino e partecipe: dal semplice affacciarsi alla nuova “realtà terapeutica” al comprenderne le potenzialità fino all’utilizzarne i possibili mezzi per implementarne l’uso, in termini di strategie di promozione e di intervento. L’evoluzione e la progressione di tali passaggi l’analizzeremo con l’occhio della sottoscritta, in base alle significative
esperienze lavorative che in gran parte ha vissuto in ambito diabetologico sia a livello nazionale che regionale in Campania nel corso degli ultimi 10anni.
La diabetologia italiana si orienta sempre più verso la nuova “arma”, ma di fatto le persone con DM svolgono un’attività giornaliera prevalentemente inattiva (35,8%) o comunque poco impegnativa (>50%); solo l’8,6% esegue lavori manuali faticosi17. La diminuzione assoluta di 1% dell’HbA1c ad opera dell’AF e/o EF implica un miglioramento del controllo glicemico nel DM2, ma anche significative riduzioni dei rischi di mortalità (-12%), per eventi cardiovascolari (-21%: morte per DM; -14%: attacchi cardiaci, IMA; -43%: malattia vascolare periferica) e complicanze microvascolari (-37%;)18. Di fatto, però, gli interventi iniziali risultano limitati, circoscritti e per lo più non strutturati né supervisionati. Le possibili spiegazioni:
– la realtà sociale appare ancora impreparata ad accogliere l’EF prescritto, supervisionato e controllato come mezzo terapeutico al punto da dedicare molto tempo al momento della diagnosi all’aspetto nutrizionale (74,8%), alla prescrizione di farmaci (44,6%) ed al sottoporsi regolarmente ad analisi (21%), mentre si presta minor attenzione all’EF (18,4%)17;
– anche quando viene consigliato, solo il 26,6% segue le raccomandazioni del medico in tema di EF con un gradiente decrescente età-dipendente, concentrandosi sull’adesione alla terapia alimentare e/o farmacologica. Il considerare marginalmente l’utilità dell’EF e/o AF è dovuto ad una serie di barriere (impedimenti fisici, fattori psico-sociali ed ambientali)19, ma anche alla non immediatezza degli effetti benefici;
– in vari studi si riscontra spesso il limite di utilizzare, indistintamente, i termini AF e EF, a volte come sinonimi, ma che in realtà descrivono diverse dimensioni del Movimento e soprattutto determinano differenti effetti cardio-metabolici e sulla salute.
Per arginare il più possibile la scarsa pratica di AF o sportiva nelle persone con DM2 (26,5% pratica regolare 10,1% e non 16,4% contro il 73,5% nessuna pratica) nel biennio 2006-2007 nasce, da un lato, l’esigenza di creare l’informazione scientifica in diabetologia clinica per fornire al mondo medico le evidence based message sull’efficacia dell’AF e/o EF in termini di livelli di evidenza/prova e forza delle raccomandazioni20 e, dall’altro, uno RCT italiano (IDES) di grandi dimensioni volto a mostrare la superiorità dell’allenamento combinato (EF aerobico ed EF di resistenza) associato al counselling non solo sull’HbA1c, sulla physical fintess, ma anche sugli altri fattori di rischio cardiovascolare (cdv) modificabili e sul rischio a 10 anni di un evento coronarico (EC, essendo il DM considerato un equivalente di malattia cardiovascolare) rispetto al solo counselling strutturato volto a promuovere l’AF e/o EF non supervisionata21. Non solo le
raccomandazioni divengono sempre più dettagliate riguardo alla “posologia” dell’EF (F= frequenza; I= intensità; T=tempo; T= tipologia), ma si identifica nel volume di AF e/o EF il principale determinante degli effetti positivi sulla salute nella persona con DM2 con una relazione lineare dose/risposta: >10 MET h/sett per iniziare ad essere significativi, >20 MET h/sett. per ottenere maggiori risultati fino a raggiungere un plateau a 40MET ora/sett22. Anche nell’IDES il raggiungimento degli obiettivi terapeutici per alcuni fattori di rischio cdv (HbA1c, pressione sistolica, BMI e circonferenza vita c.v.) aumentano in modo significativo dal quintile più basso a quello più alto di volume di AF (AF del tempo libero in aggiunta all’EF supervisionato nel gruppo di intervento) così come avviene per la riduzione dell’EC a 10anni: 12 MET h/sett con un massimo di benefici 18 MET h/sett.; gli stessi benefici sulla qualità di vita (QoL) sono strettamente volume-dipendenti23. La supervisione dell’EF, nella figura del laureato magistrale in Scienze delle Attività Motorie Preventive ed Adattate per le sue specifiche competenze, rappresenta un altro elemento chiave: con la sua interruzione si riscontra una scarsa aderenza al programma di allenamenti, specie se di durata medio-lunga e ad intensità costante, ed un peggioramento del controllo glico-metabolico (scarsa aderenza anche al trattamento farmacologico e/o nutrizionale).
Nel 2009 i maggiori esperti in ambito diabetologico, in occasione del primo Global Forum (“First Italian Diabetes and Physical Activity Festival) svoltosi a Villasimius, sostengono con vigore l’idea dell’investimento in risorse umane ed in programmi volti ad aumentare il dispendio energetico delle persone con DM2 come sicuro guadagno per il Servizio Sanitario Nazionale. Tale idea, negli anni successivi, viene supportata da vari interventi motori (alcuni anche in combinazione con gli aspetti nutrizionali e farmacologici) strutturati e supervisionati, a livello nazionale e regionale, che mirano al raggiungimento ma anche al mantenimento a medio-lungo termine degli obiettivi terapeutici nel DM2 secondo le ultime linee guida dell’ADA (2016):
– EXercise TReatement Appropriate (EXTRA) SUBITO! per formare i diabetologi sulla corretta prescrizione dell’EF, dando maggiormente risultato al lavoro del “team dedicato” (possibilmente con l’introduzione del chinesiologo specializzato in ambito metabolico) ed alla memoria motoria oltre che metabolica;
– Fitwalking Freedom League Study (6mesi: 40centri italiani per un totale di 800 DM2) a conferma dei due aspetti salienti di un programma motorio, strutturazione e supervisione (fenotipizzazione del training), sul miglioramento significativo del compenso glico-metabolico (glicemia a digiuno, HbA1c), dei parametri antropometrici (peso, c.v.) e cdv (pressione arteriosa, colesterolo totale e HDL), sugli indici di performance (Fc a riposo e VO2max), ma
anche e soprattutto in termini di impatto sulla QoL e sul consumo di farmaci (risparmio sanitario);
– Esperienza real life di un programma strutturato di AF in DM2 (6mesi: 61 DM2 coinvolti, 60.36.9aa, scarso compenso glico-metabolico: HbA1c 7.2-7.9%) come superamento delle difficoltà territoriali delle realtà lavorative campane, grado di soddisfazione (alta percentuale di presenza >80%) e sul senso di autoefficacia per il mantenimento della modifica dello stile di vita.
La nuova frontiera, in cui si sta proiettando anche il gruppo campano LifeStyle, è verso l’allenamento ad alta intensità con i suoi pro e contro, soprattutto verso l’high Intensity Interval training (HIIT); al momento l’intensità sembra non essere un predittore indipendente della riduzione dei parametri metabolici e sui fattori di rischio cardiovascolare nel DM2, ma c’è ancora molto da scoprire.
La fase di warm-up è completa, gli ingredienti essenziali per poter essere “competitivi” ci sono…manca l’ultimo tassello per mantenere nel tempo gli effetti benefici dell’EF: farlo rientrare ai fini della prescrivibilità nell’ambito dell’Educazione Terapeutica.
BIBLIOGRAFIA
1National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), Ladabaum U et al, “Obesity, abdominal obesity, physical activity, and caloric intake in US adults: 1988 to 2010”, Am J Med 2014 Aug; 127 (8): 717-727 e12.
2Morrato et al, “Physical activity in US adults with diabetes and at risk for developing diabetes”, Diabetes care 2007; 30:203-209.
3Colak Tk et al, “Association between the physical activity level and the quality of life of patients with type 2 diabetes mellitus”, J Phys Ther Sci 2016 Jan; 28 (1): 142-7.
4Katzmarzyk et al, “Physical activity, sedentary behavior and health: paradigm paralysis or paradigm shift?”, Diabetes 2010; 59:2717-2725.
5Cooper et al, “Association between objectively assessed sedentary time and physical activity with metabolic risk factors among people with recently diagnosed type 2 diabetes”, diabetologia 2014; 57:73-82.
American Diabetes Association 2014.
6Fahey/Insel/Roth, Fit & Well: Core Concepts and Labs in Physical Fitness and Wellness, © 2005 McGraw-Hill Higher Education
7WHO 2005.
8International Diabetes Federation 2013.
9Fogelholm M et al, “physical activity, fitness and fatness: relations to mortality, morbility and disease risk factors. A Sistematic rew”, Obes Rev 2010; 11:202-221.
10Herder C et al, “The IL-1 Patway in Type 2 Diabetes and cardiovascularcomplications, Trend Endocrinol Metab 2015 oct; 26(10):551-63.
11Muoio DM, Koves TR, “Lipid-induced metabolic dysfunction in skeletal muscle”, Novartis Found Symp 2007; 286:24-38.
12Zanuso S et al, “Physical Activity, a key factor to quality of life in type 2 diabetic patients. Diabetes Metab Res Rev 2009; 25 (Suppl 1):S24-S28.
13Church TS et al, “Exercise capacity and body composition as predictors of mortality among men with diabetes”, Diabetes Care 2004; 27:83-88.
14Wei et al, “Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality I men with type 2 diabetes”, Ann Intern Med 2000; 32:605-611.
15Colberg SR, Sigal Rj et al, “American College of Sports Medicine; American Diabetes Association: joint position statement executive summury”, Diabetes Care 2010; 33:2692-2696.
16Standard Italiani per la cura del diabete mellito, Linee guida SID-AMD 2014.
17Pierpaolo De Feo et al., Barometro su diabete ed attività fisica in Italia, Studio DAWN Italia 2007, Consorzio Mario Negri Sud (CMNS).
18Stratton IM et all, “Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study”, BMJ 2000 august 12; 321(7258):405-412.
19Indagine conoscitiva su possibili cause della ridotta Attività fisica in persone con diabete tipo 2 “Diabete ed Attività Fisica: il punto di vista e le aspettative dei pazienti italiani, contributo Lifescan 2006.
20www.thesaurus-aemmedi.it/diabete_attivita_fisica/index.asp, Diabete ed Attività Fisica- Evidence Based Message.
21Balducci et al, “Effect of high versus low intensity supervised aerobic and resistance training on modifiable cardiovascular risk factors independently of body weight loss in subjects with type 2 diabetes partecipating in the Italian Diabetes and Exercise Study (IDES)”, Diabetes Care 2012c; 35:1347-1354.
22Di Loreto C et al, “Make your diabetic patients walk: long-term impact of different amounts of physical activity on type 2 diabetes”, Diabetes Care 2005; 28:1295-1302.
23Nicolucci et al, “Relationship of exercise volume to improvements of quality of life with supervised exercise training in patients with type 2 diabetes in a randomized controlled trail: Italian Diabetes and Exercise Study (IDES)”, diabetologia 2012; 55:579-588.
Dott.ssa Cristina De Fazio
Specialista in scienze delle Attività Motorie Preventive ed Adattate Consulente motoria A.N.I.A.D.
